붙임1>

가정방문형 문해교실(어디든학교) 신청서

학습자 유형(✓) : 비문해 성인□   다문화(이주여성)□    장애성인□

접수번호

신청자 1

성    명

성별

남 / 여

생년월일

연락처

(휴대전화)

주    소

신청자 2

성    명

성별

남 / 여

생년월일

연락처

(휴대전화)

주    소

신청사유

원하는

요일, 시간

매주(  요일) 월~금에서 선택(주2회 이내)

10:00~17:00 중 최대 2시간 범위 내

◉ 가정방문형 한글교실은 회당 2시간씩 진행하며, 횟수는 추후 협의 후 진행합니다.

◉ 신청 기준인원은 1 ~ 2인 이하의 인원이 참여 ( ※ 출석부 : 자필서명 )

개인정보 수집·이용 동의

개인정보의 수집·이용 목적	수집하려는 개인정보의 항목	보유 및 이용 기간
김포시 찾아가는 문해교육 「어디든학교」 학습자 신청 및 관리를 위한 최소한의 개인의 정보를 수집·활용	성명, 주소, 생년월일, 연락처	1년 (당해년도 사업 종료 시)

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 김포시 가정방문형 문해교육 「어디든학교」프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?    예(    )      아니오(    )

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2021년     월      일      성명 :                 서명 또는 (인)

본인은 위와 같이 수강신청 합니다.

2021년      월       일

신청인(대리인) :                   (서명)

김포시장 귀하

▪  신청방법 : 방문, 이메일             ▪ 김포시 사우중로3번길 13-17 김포시평생학습관

▪  이 메 일 : jieun2485@korea.kr      ▪ 문의전화 : 031) 980-5149